국내대학 학점교류 취소신청서

지원자

소   속

학   번

등록학기

(학점교류 시점의 학기)

성    명

(한글)

E - Mail

(영문)

휴 대 전 화

현 주 소

교류내용

교  류

대학교

대학교                    학부                  전공(학과)

교류학기

학년도         학기      ( 20   .    .    .   ~  20   .    .    .)

수학취소사    유

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개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학점교류 취소처리	소속, 학번, 학기, 성명, E-mail, 전화번호, 주소, 수학대학, 교류학기, 취소사유	「고등교육법」 제23조 제1항

위와 같이 국내대학 교류학생 취소신청서를 제출합니다.

20      년        월        일

신   청   자  :                 (인)

학과(전공) 주임교수 확인

건 국 대 학 교 총 장   귀하